Rak szyjki macicy jest drugim, po raku piersi, najczęściej występującym nowotworem złośliwym w ciąży. Częstość jego występowania szacuje się na 0,1 – 12/10 000 ciąż. Podłożem tego schorzenia, podobnie jak u kobiet niebędących w ciąży, jest przewlekłe zakażenie onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Diagnoza może być na początku przytłaczająca, dlatego przygotowaliśmy poniżej zestaw najpotrzebniejszych informacji o raku szyjki macicy przy ciąży.
Wśród innych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy wymienia się m.in.:
- palenie papierosów
- otyłość
- wieloletnie stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
- dietę ubogą w warzywa i owoce (niedobór witaminy C, A i karotenoidów)
- obniżoną odporność (np. po przeszczepach narządów albo wskutek zakażenia wirusem HIV)
- przebyte choroby zapalne przenoszone drogą płciową (chlamydie, rzęsistek pochwowy, wirus opryszczki).
W jaki sposób lekarz rozpoznaje chorobę?
Podejrzenie raka szyjki macicy u ciężarnej kobiety najczęściej wysuwa się na podstawie nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego. Do najczęstszych objawów klinicznych należą:
- nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych
- bóle podbrzusza
- bolesne współżycie
- obfite upławy
- zaburzenia oddawania stolca i moczu.
Objawy te najczęściej występują w zaawansowanych stadiach choroby. Nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży – HSIL – jest wskazaniem do niezwłocznego wykonania kolposkopii i w razie obrazu sugerującego proces inwazyjny, pobrania wycinków z miejsc podejrzanych. Badania te są bezpieczne w ciąży niezależnie od czasu jej trwania. Przeciwwskazane jest natomiast wyłyżeczkowanie kanału szyjki i biopsja endometrium. Rozpoznanie ostateczne można postawić wyłącznie po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego, natomiast stopień zaawansowania choroby określa się, wykonując konizację szyjki macicy, czyli wycięcie jej stożka. Do innych niezbędnych badań należy rezonans magnetyczny i badanie histopatologiczne węzłów chłonnych. Ich wycięcie najbezpieczniej jest wykonać między 13 a 22 tygodniem ciąży. Przy odpowiednim przeszkoleniu personelu możliwe jest zastosowanie w tym celu techniki laparoskopowej. Optymalny czas na wykonanie konizacji to pomiędzy 14 a 20 tygodniem ciąży.
Ciąża a decyzja o leczeniu raka szyjki macicy
Leczenie inwazyjnego raka szyjki macicy w ciąży stanowi duże wyzwanie dla wielu specjalistów. Wybranie odpowiedniej metody leczenia zależy od kilku czynników:
- stopnia zaawansowania procesu nowotworowego
- typu histologicznego raka
- zaawansowania ciąży.
Fundamentalna dla ustalenia dalszego postępowania jest decyzja pacjentki o kontynuacji ciąży.
Leczenie inwazyjnego raka szyjki w przypadku gdy zachowanie ciąży nie jest priorytetem nie różni się od ogólnie przyjętych standardów postępowania. Rozszerzone wycięcie macicy w I trymestrze wykonuje się wraz z płodem w jamie macicy. W II trymestrze poprzedzone jest nacięciem ściany macicy i usunięciem jej zawartości. W momencie osiągnięcia przez płód zdolności przeżycia poza łonem matki dopuszczalne jest przedwczesne zakończenie ciąży cięciem cesarskim celem jak najszybszego wdrożenia niezbędnego leczenia. Radioterapia zastosowana w ciąży prowadzi do jej obumarcia.
Leczenie raka szyjki macicy z zachowaniem ciąży nadal zaliczamy to terapii eksperymentalnych, szczególnie w przypadku znacznego zaawansowania choroby. Każdy przypadek należy rozpatrzyć indywidualnie, uwzględniając wiele czynników. Jeśli rozpoznanie postawione jest przed 22 tygodniem ciąży, to przy bardzo niskim stopniu zaawansowania choroby, wystarczającym postępowaniem jest konizacja. W wyższych stopniach zaawansowania konieczne jest badanie węzłów chłonnych. W sytuacji gdy objęte są procesem nowotworowym zaleca się usunięcie ciąży i dalsze leczenie adekwatne do sytuacji klinicznej. Jeśli węzły chłonne są wolne od przerzutów, można rozważyć odroczenie leczenia do czasu po porodzie. Wiąże się to z przedwczesnym zakończeniem ciąży po osiągnięciu przez płód dojrzałości i urodzeniem wcześniaka. Inne opcje terapeutyczne to:
- wycięcie szyjki macicy
- chemioterapia neoadjuwantowa i dalsze leczenie po porodzie
Każde z tych rozwiązań niesie ze sobą określone ryzyko dla matki i dziecka, a decyzja o sposobie leczenia powinna być podjęta przez wielodyscyplinarne konsylium.
Jeśli choroba rozpoznana jest po 22 tygodniu ciąży, to przy niskim stopniu zaawansowania postępowaniem z wyboru jest odroczenie leczenia do czasu po porodzie. W bardziej zaawansowanych przypadkach zaleca się chemioterapię neoadjuwantową jeszcze w ciąży. Poród u pacjentek z inwazyjnym rakiem szyjki macicy powinien odbyć się drogą cięcia cesarskiego. Jedyna sytuacja, w której dopuszczalny jest poród drogami to rak mikroinwazyjny. Rokowanie u pacjentek ciężarnych z rakiem szyjki macicy jest podobne jak u nieciężarnych i zależy od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania.
C-ANPROM/PL/ADC/0024; 03.2021
